临床路径在电子病历中的设计与实现 | ||||||||||||||||
1临床路径的概念和实施背景1.1临床路径的概念 临床路径是医院为使服务对象(包插患者及家属)能减少费用的同时,有效地保证高质量服务而实施的一种科学的服务与管理方法?。即是指医生、护士和其他专业人员针对某个诊断或手术所做的最恰当的、有顺序性和时间性的诊疗及护理计划,以减少治疗、康复的延迟与资源的浪费,使患者获得最佳治疗质量的一种医疗管理手段。从内容方面来看,临床路径一般应包括预期效果、评估、多学科服务措施、患者与其家属的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和出院计划以及变异记录等。1.2实施临床路径的背景 具体分为权限控制、病历书写器、病区视图、临床路径提示系统、临床路径设计器、医学元素设计器、模版设计器等7大功能模块。 各模块的功能介绍如下:权限控制模块:患者病历信息具有保密性,医生及护士对病历的使用也有一定限制,所以必须对患者、医生及护士操作权限进行分类,形成不同角色。用户对病历操作仅限于所属角色允许的范围内,这种功能由权限控制模块完成。 病历书写器:病历书写是电子病历的主要功能,系统借助XML、DHTML、DPC等技术搭建了类Word病历书写器,用户可以快速、准确地录入患者的个人信息和医疗信息,将确认后的内容存人数据表中。病历视图:为了方便不同医务人员调阅信息,电子病历系统分为按科室显示文档树的文档科室视图,按患者的发生的医疗事件的时间顺序显示的文档流水视图,根据医生、护士、质控办、医务处等不同角色显示指定病区相关患者的病区视图和按照个人调阅习惯的自定义视图。 临床路径设计器和临床路径提示系统:医院临床路径制定是医院临床路径专家组对特定病种治疗过程进行过程调研、路径制定、专家论证后,形成完整的临床路径文件,通过电子病历的临床路径设计器,把文件信息存入EMR临床路径知识库中。当患者人院后,医生根据入院诊断为患者选择相应的临床路径进行治疗,即为患者进入临床路径。EMR临床路径提示系统会根据预先设定的路径信息在遇见特定时间或者事件触发下,对患者治疗过程进行提示,包括医生书写病历提醒、药品配伍禁忌提醒、费用预警(医疗费用超过临床路径设定费用)等功能。医学元素和模版设计器:电子病历系统不同于传统纸质病历的书写,由于普通字库不存在复杂的医学符号。 医学元素设计器把自定义特殊医学符号存人电子病历知识库中,医生使用类Word书写器通过快捷键就能方便地在文书中引用各类医学元素。另一方面为了对各类文书进行标准化管理,模板设计器能定义各类医疗文书的基本格式和必须记录的内容,借助模板进行病历书写,既保证了病历质量,又能加快医生病历书写的速度。2.2电子病历对临床路径支持基础 临床路径的思想可以用电子病历中DPC(DynamicsParagraphControl,动态段落控件)技术实现。临床路径专家小组根据特定病种治疗要求,制定必要的人院检查、医嘱、治疗计划等信息,医生根据患者具体病情选择合适的临床路径,并对其进行必要的变异处理、路径确认,同时填写变异处理的原因以便事后分析完善临床路径。最后,电子病历系统自动分析医生确认的临床路径信息,进行结构化提取信息用于自动生成相应的领药清单、化验条码、治疗清单等各类医疗单据。这个过程减少了护士抄录医嘱的工作,更重要的是使得临床路径的管理方式在医院得以实现,从而能更及时地控制患者医疗费用,提高医疗服务质量。2.3临床路径知识库架构组织 标准住院流程规定了临床路径适用对象、治疗方案、选择用药、出院标准、变异及原因分析等。 护理宣教是规定疾病宣传、术前告知、术后跟踪、出院教育等宣教内容和实施宣教的时间点。 药物治疗制定了临床路径的用药标准,防止医务人员不当用药、用要过量等有害患者利益的行为。 检验检查及预警整合了LIS、PACS等检验检查系统,及时把病人检验检查报告信息传入电子病历系统,为临床路径安全实施提供各项辅助检查资料。 质量控制规定了病史病历、治疗计划、术前诊断和术后小结等的书写规范。 变异记录规定必须记录在临床路径实施过程中病情突发情况描述、处理手段和是否退出临床路径的分析及原因。 其它临床病历规定在某个时间点上,需要对哪些临床病历要求的文档进行记录,包括首次病程记录、入院诊断、治疗计划、术后小结等各类医疗文书模板。这部分主要是为了加强临床病历的增加的一个辅助功能。3_2髋关节置换术临床路径应用流程 电子病历临床路径还与LIS和PACS系统结合在一起,如果病人有个别检验,检查指标超标时,电子病历系统会在提醒医务人员及时处理的同时,将超标信息记录在临床路径变异信息库中,并要求医护人员详细记录变异情况及处置方式。在入院3~5天时,电子病历的临床路径会在治疗任务栏里提醒医务人员是否对病人实施髋关节置换术并用红色标记。医务人员打开提醒对比临床路径知识库提供的术前准备,符合病人做手术的要求,即可在电子病历系统中为病人安排手术,选择临床路径建议使用的手术用药,详细编写手术计划,并告知病人手术注意事项和签署《手术知情同意书》。手术结束后,系统会提醒手术医生及时完成手术报告的编写并记录文书编写时间等信息,对手术医生的评估打分也会记录在系统中。病人出院后,电子病历系统还对其临床路径的内容进行评估,评估的T作由系统在人工的干预下进行,通过评估后的临床路径,说明该临床路径有效,系统会把该临床路径的内容进行保存,并可以被其他病人所调用,如果一个临床路径适用的病人超过一定数量,系统会把该临床路径作为某种疾病的标准临床路径。通过电子病历系统对临床路径的有效性评估,可以逐步制定出一个相对完善、合理并切实可行的临床路径。通过基于电子病历实施临床路径管理,可提高医疗护理质量,缩短患者住院时间,降低医疗费用,提高医院的核心竞争力,为医院的可持续发展奠定基础。【参考文献】【1】KitchinerDJ.ClinicalPathways[J].MedJAust,1999(2):5457.【2】李丽静,李宝珍.临床路径在中的应用U】.中国病案,2f)07.8(2):3233.【3】王欣,侯杰,肖丽,等.冠状动脉旁路移植术,临床路径用药方案制订lLl】中国医院,2007(9):2022.【4】王俊,李丽,龚晓燕,等.疗养路径初探u】.东南国防医药,2010(1):75-76.1515应千山,褚江洪,等.临床路径在医院管理中的应用【J】.中国医院院长,2006(6):4548.【6】邓雨珍.临床路径的实际应用U].中国医院,2009(6):6.【7】曹建文,陈洁,等.临床路径在医院管理中的应用UJ.中国医院,2009(6):710.【8】李长福.临床路径在医院管理中的应用研究【D】.长春:吉林大学,2008圈 |