浅析电子病历内涵质量的主要影响因素与对策 | ||||||||||||||||
随着计算机的广泛应用以及信息数字化的迅猛发展,信息的收集、分析和传递也发生了新的变化,传统的手工书写病历正在逐步被电子病历替代。电子病历是以电子信息为载体,记录患者健康和医疗护理状况的病案,它由医务人员使用计算机为媒介,客观、完整、连续地记录患者的病情变化及诊疗过程,是临床进行科学诊断治疗的基础资料 我院自2006年使用杭州创业电子病历3.0版本,并严格按照国家卫生部、中医药管理局2002年颁布的《病历书写规范》标准,持续进行病历的环节和终末质量监控,切实体会到电子病历格式规范、字迹清晰、书写快捷等优势,系统所提供的病历实时监控软件也为管理人员提供了极大的方便。但是,电子病历版本的更新升级不能自然提高病案内涵质量,先进监控软件的应用也不能替代专业人员的监控与管理。病历内涵质量是医院基础医疗质量、学科建设水平和水平的全面体现,应该成为各级质控人员监控和管理的重点内容。 1影响电子病历内涵质量的主要因素 1.1医师的责任心不强 医院电子病历主要由实习生、进修生和住院医师书写,由于他们的实习、考试、工作任务繁重,对病历书写不认真,加上电子病历模板较多,复制粘贴方便,使他们对模板过分依赖而产生惰性,忽略翔实问病史、淡化查体程序、未充分阐述诊断依据,反复粘贴鉴别诊断,制定套餐式诊疗方案等。另外,住院医师过多依赖上级医师审查修改病历,不按照执业医师的标准严格要求自己,对病历书写质量缺乏责任心。其结果虽然是病历形式规范,但内容空洞,千人一面,没有个性和内涵。 1.2医师综合能力差 临床医师的观察能力、理解能力、分析能力以及逻辑思维能力与病历内涵质量休戚相关。具备丰富全面的专业理论知识和巧妙熟练的医疗技术能力,是书写高质量病历的重要前提 1.3医师法制观念淡漠 病历是解决医疗纠纷及法律诉讼方面的依据和原始材料,也为保险机构理赔提供了重要的证据 1.4上级医师重视程度不够 部分主治医师和主任医师因忙于查房、手术或撰写学术论文,对病历质量的重视程度不够,只注重下级医师所书写的自己的查房记录、手术记录或抢救记录内容,对于日常查房记录审修较少,未能进行必要的指导。另外,运行病历储存于微机中,在实际工作中,医师不能做到满页打印,不能在上级医师查房时及时将纸质病历提供给上级医师,形成单纯听取口头汇报;Et常工作中,上级医师难以利用充分时间审核、修正下级医师书写的电子病历,传、帮、带的作用被削弱;在患者出院时对病历质量疏于审核,科室质控人员只签名不审阅,甚至下级医师代上级医师签名的现象时有发生,病历内涵质量无法得到保证。 2提高电子病历内涵质量的对策 2.1加强医师教育 通过教育,提升医师的职业道德品质和责任心,从病历书写的基础教育开始,强化病案书写的证据意识、法律意识。防止病历的随意拷贝,首先要提高医师的法律意识,认清电子病历随意拷贝的危害性。 2.2强化医师培训 医院在临床医师上岗前进行必要的培训,内容包括《病历书写基本规范》、岗位职责、职业道德和《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》等医疗法律、法规以及计算机操作技能,经考核合格后上岗。通过岗前培训,使医师增强责任心,树立高尚的职业道德,提高法律意识和自我保护意识,及熟悉医疗活动的常规操作流程和准则,养成严谨的工作作风的目的。医院还应每年安排12次病历书写的专门培训,促进医院病历质量的不断提高。 2.3改进科室模板技术内涵 各科室应根据本专业的进展,定期更改病历模板并完善一些少见病的病历模板,增加本专业的最新国际、国内进展,同时要加强模板技术监控和提醒督促力度。 2.4全面发挥各级质控作用 在电子病历系统提供各种模板的便利条件下,格式和时限已不是病历质量的主要矛盾,应将病历内涵质量作为医疗的重中之重,力求扎实落实医院三级质控力度。我院医务部主要负责网上运行病历的监控,发现问题及时向临床科室反馈,随时纠正,对问题相对集中的科室采取下科室与医师当面沟通,必要时集中授课。医院成立了科室质控小组,明确规定科室主任是病历质控小组的第一负责人,科室质控主管在科主任的领导下,对本科室的病案质量进行自查,发现问题及时修改,避免不合格的病历出科。终末病历由返聘专家逐一进行检查,每月对返修病历、乙级病历的科室医师及病案缺陷进行汇总,并将其内容公示在医院局域网上,进一步把好病历质量关,提高甲级病历率。 2.5建立奖惩机制 病案质量的高低与科室奖金挂钩,每个月根据返聘专家检查结果和医院质控组检查结果,对科室医疗质量考核进行扣分,报经管部门按照相关规定扣除科室及个人奖金。每年组织一次病历展评,评出优秀病历及缺陷病历,让临床医师互相学习优秀病历的书写优点,以缺陷病历中的不足之处引以为戒,并对评出的优秀病历在院周会上进行表扬,给予相应的奖励,对缺陷病历给予经济处罚,甚至暂停医师处方权,以此提高全院医师的病历书写质量。 参考文献 [1]刘长生,袁姗,施伟.对电子病历应用存在问题的思考.医疗卫生装备,2009.30(3):9899.[2]范捷,张树兵.电子病历的应用展望.西南国际医药,2006,16(6):701703.[3]陈礼明,韩晨光.电子病历内涵质量主要影响因素分析与对策.中国医院管理,2008,28(12):7980.[4]历传琳,陈英耀.我国住院病历质量分析.中国医院管理,2007,10(1O):4749. [收稿日期:20100121](编辑徐佳) |