电子病历的特点及在临床教学中的应用 | ||||||||||||||||
1纸质病历的缺陷 2电子病历的特点基金项目:中南大学本科教育教学改革项目(2006);中南大学湘雅三医院教改项目(2007)作者单位:中南大学湘雅三医院(湖南长沙410013)作者简介:杨作成,湖南新邵县人,博士,教授,主要从事儿科学临床与教学工作。 电子病历传送速度快,共享性好,存贮容量大,使用方便,成本低,为提供了方便。用其模板及电脑的复制功能,能将相应的内容进行编辑、整理,且在书写病历时不易产生漏项。在综合性的教学医院,分科细、专科性强,一个病区常常只有几种常见病,诊治过程相近,病程记录的内容也有相似之处,建立模板后,医生只需稍作改动就可完成病历,同时又可随时对电子病历进行修改,操作灵活简便,提高了工作效率,减少了医师的工作量,使医生能将更多的时间和精力投入到病情的观察和分析中。因而电子病历真正达到了快捷、方便、省时的目的,能留出时间与患者交流或作其他工作,有利于改善医患关系。 另外,由于电子病历设计了处方监测功能,能对剂量、副反应、配伍禁忌、疗程、适应症、禁忌症等,给予用药方面提示。电子病历中的在线知识库,主要来源于国际、国内的标准编码或名称,卫生行业的规范,各学科的经典著作等。用于辅助临床诊断和治疗、辅助检查结果分析、辅助合理用药、辅助疗效判断和辅助教学。因而有利于提高医生的诊治水平和医疗质量,同时又是一种紧密结合临床实践的有效学习办法。 3电子病历存在的问题 3.2电子病历设计中存在的问题医师信息不能为护士所共享导致医护脱节;系统基本上还停留在通过公用程序中的用户名和密码验证来实现身份识别功能,但是医护人员的保密意识较差,对自己的用户名及密码不能严格保密;通过计算机打印出病历,然后每页手工签字保存,在发生医疗纠纷时只有该文字材料具有法律效力,因而电子病历还只是患者信息的一个拷贝,没有成为一个合法的材料。电子病历应可记录文字、图表、图片、声音、视频等多媒体信息,以满足医院各科、各医疗专业各种病历文书的需要,并能满足医疗、教学、科研、举证的需要,但目前电子病历中的信息尚不全面,影像检查部分仍只有手工的文字报告,更没有图像及多媒体信息资料。有时为更明确病变或体征的详细部位,纸质病历上尚可以图画的形式表明,而电子病历亦未能设置该功能。 4电子病历在临床教学中的应用 4.3使临床老师面临新的挑战结构化的电子病历为日后查询和管理提供了基础,但对教学带来了不利的影响。病历书写是年轻医生的业务训练的基础之一,教学要求用自然语言书写病历,写作本身是一个思维过程,而电子病历的结构化处理,将使医生形成疾病的诊断不是按照书本的知识,而是按照结构化病历获得。在临床带教中,学生过分依赖病历模板,甚至照抄以前的病历,对病人此次住院的特殊情况缺乏描述,导致克隆病历的出现。因此上级医生要经常在电脑上检查年轻医生的病历,督促其及时完成病程记录,并细心查对,纠正病历中可能存在的疏漏或错误‘,以身作则,充分体现病历的重要性。电子病历的保密性能不强,由于未设置见习和实习学生签名,学生之间代写的情况也偶有发生。病历书写是临床医生的基本功,也是临床工作重要的组成部分。规范、真实、可靠的病历有助于医师做出正确的诊断和及时的治疗。如果对病历书写的重要性认识不足,不对学生的病历书写进行严格训练,工作以后就更难写出高质量的病历。而电子病历的实施,使得病历纸消失,系统无完全病历的电子格式或空间,实习学生已不写完全病历,使传统的大病历写作训练大大削弱。电子病历的应用就如腹腔镜的应用,将使医生换种工作方式或思维模式,临床教师和学生必须适应,但病人将是最大的受益者。 [参考文献][1]聂明明,卓冬兰,徐逸萍,等.电子病历对临床教学的负面影响及对策[j].西北医学教育,2007,15(1):148-150.[2]王占霞.应用电子病历的体会与思考[J].中华医学写作杂志,2004,11(1):7980[3]陈琳.电子病历现存的问题与改进建议[J].中国现代医学杂志,2006,16(2):316318.[4]凌昌全.中医电子病历在临床带教中的作用[J].解放军医院管理杂志,2007,14(6):443444[5]陈淳媛,杨作成,旷寿金,等.实习医生书写儿科完全病历所存在的问题及其改正[J].湖南医科大学学报(社会科学版),2005,7(1):8687.(收稿日期:20080928) |