病历质量评价标准的改进和实践 | ||||||||||||||||
目前病历质量评价标准较多,全国各省和自治区均有各自的评分标准。江苏地区多采用第四版《江苏省住院病历评定标准》(以下简称评定标准)以及《江苏省医院住院病历质量缺陷判定标准[2006]》(以下简称缺陷判定标准)。通过对两项标准的执行,我们感到对提高医疗质量,确保医疗安全起到很好的促进和保证作用,同时也发现了一些局限性,对评定标准我们做了一些改进,并在实际使用中取得了较好的成效。现总结分析如下:1.原评定标准的优缺点 评定标准评分项目较为全面和细致,临床医师多少年来一直使用此项评分标准,前后四版只做了小的调整,各级医师比较容易接受该评分标准,对病历质量的提高起到了较好的促进作用。缺陷判定标准增加了16项重度缺陷评定标准,加大了知情告知、病历书写、诊断与治疗、重要记录等方面缺陷考核。对病历内涵质量的提高、减少医疗纠纷起到了很好的推动作用。在实际使用中我们也发现,两者均有进一步完善之处。如评定标准重点不够突出,部分项目扣分过松,且随着医患关系的日益紧张,一些知情告知方面的项目没有涉及,已不能适应新的医疗环境的需要。缺陷判定标准也存在瑕疵:一是在使用此表进行评分时,评分者往往比较注重重度缺陷标准,不注意各细项的评分,所以就出现了重度缺陷病历多于乙级病历的情况。二是重度缺陷项目比较多(16项)而且与其它项目混杂在一起不容易记忆。三是评分项目不够全面,如缺少化验检查缺陷评分、缺少治疗缺陷的评分,导致检查者在发现此类缺陷时无法进行考评。在实际操作时,往往由于专家掌握尺度的松紧不一,而导致评分的不客观和不公正。2对原评定标准的改进 2.3建议增加中度缺陷判定标准缺陷判定标准中只有一般扣分项目和重度缺陷判定项目。一般项目作为评价计分方法,项目繁多,检查费时,检查者又怕得罪人,不去认真检查,问题病历不容易被发现。由于人为因素影响较大,很难评出病历的真正质量。缺陷判定标准中重度缺陷判定项目对需要临床重视的内容进行了严格的界定,但介于两者之间的问题没有引起足够的重视。如能增加部分中度缺陷项目评定标准,则对标准的判定更客观和全面。我院根据实际情况增加了15项中度缺陷判定标准:①缺医患沟通告知书;②病历涂改、补贴、刀刮3处以上;③手术同意书不规范;④缺上级医师查房记录;⑤违反三合理规范;⑥输血而未查输血前4项和肝功能;⑦由他人签名而缺授权委托书(包括无身份证复印件);⑧无术前小结或未按规定进行手术审批;⑨死亡病历未装订门诊病历,或虽有但为空白的;⑩重要医技检查无记录、无分析、无处理以及未及时复查的;⑩自动出院、放弃治疗未签字;⑩肿瘤病人化、放疗未专科收治,如外科对肿瘤术后病例进行化疗应请肿瘤专科会诊;⑩产科和新生儿科按规定应有而无新生儿脚印的;⑩新生儿吸氧而无吸氧浓度和血气分析或氧饱和度监测的;⑩危重病人缺病危(重)通知书。针对缺陷判定标准中缺少授权委托书者扣分较重的情况,我院对此缺项直接判为中度缺陷病历。改进后的评定表详见附表。3评定方法 4采用改进标准后取得的成效 参考文献杂志,2o05,l2(3):159.1张丽均,赵艳勤,王景明,等.电子病历质量监控软件的设计和应(收稿日期2O080805)用医学信息,2oo0,13(12):638~639.本文编校程福珍2戴辉,吴伟斌,肖强.电子病历质量实时监控评分方法[J].解放军 |