电子病历规范使用的体会 | ||||||||||||||||
笔者所在医院电子病历采用广西数字认证公司进行数字签名认证(CA认证),建立第3方的时间认证服务,采用国内成熟标准的电子病历系统,按广西病历书写要求规范进行建设,基本实现了电子病历的全安性、真实性、隐私性、可用性、全面性。 1.2电子病历书写不规范电子病历系统功能规范(试行)第二十二条规定提供在住院病历指定内容中复制、粘贴患者本人住院病历相同信息的功能;禁止复制、粘贴非患者本人信息的功能。;提供结构化界面模板,可以按照住院病历组成部分、疾病病种选择所需模板;模板内容应当符合该疾病现有诊疗指南、规范要求。电脑的复制功能使电子病历的书写不能客观、真实地记录患者的病情变化,拷贝他人病历,张冠李戴现象时有发生,一个模版几个病种引用,忽视了对不同患者间类似症状的细微差别的记录,导致病历内容雷同,直接影响了医疗质量。不适当板块复制、病历中出现了与本次病情不符的内容,如日期、时间、姓名、性别等,使病历失去了其临床、教学、科研的价值。 1.3电子病历书写不全面电子病历系统功能规范(试行)第一条规定为规范医疗机构电子病历管理,明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能,更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用,促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作,根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《电子病历基本架构与数据标准(试行)》等法律、法规和规范性文件,制定本规范。电子病历系统功能规范(试行)第十六条规定电子病历系统应当提供患者既往诊疗信息的收集、管理、存储和展现的功能,使医护人员能够全面掌握患者既往诊疗情况。在书写电子病历过程中,医生提前完成病程记录,但术前术后记录不及时,并有错字等,上级医师审签病历不及时,部分医生未严格按照《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定(第3版)》的规定书写病程记录,首次病程记录不在患者入院8h内完成。24h内未完成人院记录,首次病程记录2h内未完成,入院2h未下达医嘱,危重及抢救患者未及时完成首次病程记录。住院医师不能做到三级护理每35d记载,入院前3d、危重患者每天抢救会诊随时记载病程记录,未能做到每周主治医师查房一次,三级查房(检诊)不落实等,这些为医疗纠纷的产生埋下了隐患。 1.4临床路径系统应用是必然趋势电子病历系统功能规范(试行)第四十四条规定提供根据患者病情自动判断并提示患者是否符合进入临床路径管理条件的功能。《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》提出:制定100种常见疾病临床路径并在全国50家医院开展试点工作。卫生部陈竺部长:制定规范化的临床诊疗路径是非常重要的,我国制定《临床路径规范》框架的条件和时机已经成熟。晓伟副部长:临床路径提出了我们医改的核心问题,切中要害,事关成败,事关大局。临床路径是指由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后,针对某种疾病或某种手术制定的具有科学性(或合理性)和时间顺序性的患者照顾计划。 核心是将某种疾病(手术)所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化,确保患者在正确的时间、正确的地点,得到正确的诊疗服务,以期达到最佳治疗效果。临床路径作为提升医疗质量、控制医疗成本、优化医疗服务流程的管理工具,在国内外的中得到广泛的应用。以医院为指导思想,建立在临床信息系统基础上的临床路径信息系统,有利于科学定制临床路径、减少医护人员的工作量,保证快速、高效临床路径信息的共享及反馈机制的建立。临床路径能有效地控制医疗费用并能提高临床医护质量,但是手工临床路径存在很多缺陷,记录较为繁琐,并且难于控制、分析、统计;在医院推广存在一定困难,记录的病种也十分有限。如何方便快捷地记录临床路径要求的各项内容,不断提高工作效率,是一项迫切而重要的任务。笔者所在医院2010年1月开始对临床路径信息系统的建设,并和医院信息系统(HIS)相融合。 |