区县级中医院电子病历初探 | ||||||||||||||||
随着IT技术的迅猛发展和医院信息系统(HIS)的逐渐使用,电子病历在许多区县级医院应运而生,区县中医院顺应新的潮流。电子病历也称为计算机化的病人记录,是以病人为中心的管理信息,以电子设备保存、管理、传输、重现的病人医疗记录,取代了纸张病历,包括记录病人完整医疗信息的全部电子档案。但由于种种原因一般区县中医院未能同步完成门诊工作站、检验、影像等系统的建设和完善,所以还不能算得上标准的电子病历,只能称得上是准电子病历。采用的是电子与手工相结合的做法,提高电子病历的质量是目前电子病历应用中亟待解决的问题。重庆市北碚区中医院自2006年10月份开始推行住院电子病历以来,通过一段时间的磨合,感受到其中的酸甜苦辣,体会有三: 电子病历在临床应用中体现的优势 确保了病历书写的规范化及标准化 提高了临床医生的工作效率 传统病历是完全由临床医师用笔书写完成的。根据中医病案书写规范,一份完整的病历包括人院记录、体格检查、专科检查、病历摘要、首次病程记录等诸多内容,前后重复地抄写大量相同的内容,使病历书写成为医生特别是实习医生、住院医生的沉重负担,护士转抄医嘱和护理文书,每天必定有大量的时间用于书写病历,而用于观察病情和实际操作的时间相对很少,这无形中使诊疗水平打了折扣,不利于年轻医生、护士的培养。繁重的文字工作难免会出现天书的情况,而医生字迹潦草又是导致护士和病人错误执行的主要原因。电子病历将此类错误的发生率明显降低。电子病历的一大优点就是格式化地列出了各种记录中一些内容,如个人史、既往史及体格检查中一些具有共性的阴性体征,医生在书写时只需将发现的阳性体征记人即可,简便进行粘贴复制功能,大大减少了许多重复的过程,将医生从繁重的病历书写中解放出来,提高了医生书写医疗文书的效率和质量,更有利于病案质量的监控。有利于医疗质量的监控和提高 医疗质控人员可以通过查阅各种病历的书写情况,并将一些病历修改的信息通过提示窗口发至科室或及时公布,保证了架上病历完成的时效性及准确性,从而在一定程度上杜绝了医疗事故的发生。医生可以随时联机检索病人的历次住院情况,了解以前的诊断思路、诊断结论、治疗过程及最终疗效;在紧急情况下,电子病历可以帮助值班医生迅速、直观、准确地了解以前所接受治疗及检查的准确资料,可以迅速对病人的病情作出初步的判断,缩短了诊断时间,使治疗更及时、有效,为抢救生命赢得宝贵时间。 电子病历另外还具有很多功能,但需要其他系统的支持,我院由于系统尚不完善,所以电子病历所含有详尽的有关病人的病情、诊疗、过敏、检查和检验结果等的数据不能完全体现,有待进一步完善。电子病历所含有详尽的有关病人的病情、诊疗、过敏、检查和检验结果等的数据,可以使得医生确保病人得到最合理的检查治疗方案。电子病历配有多种智能决策支持功能,可以自动核查药物使用问题,例如用药剂量的合理性或是否有药物相互作用、药物过敏、重复用药等。当医生开处方时,电子病历系统会自动提示医生最佳用药剂量,同时核查所开的药物是否与病人当前服用的其他药品产生禁忌,这就确保了最佳用药方案的快速普及。电子病历还可以确保诊疗过程的连贯性、完整性和一致性,因为从门诊、急诊到病房,所有相关的医护人员看到的均是同一格式和内容的病人病历,这就确保了所有的诊疗方案均是在充分了解病人整个病情和既往病史后作出的,而不是仅仅依赖于某一专科医生对某一局部症状的孤立或片面的诊断。同时层及战略决策制定者可以方便地从中提取各种分析数据,用于指导管理政策及经营战略的制定,智能化的电子病历还可用于患者服务,如社区的医疗管理、医疗电子商务、病人健康资料查询、患者满意度调查、患者的健康教育等。电子病历的优越性正逐渐形成,为医护人员所接受。电子病历应用中存在的问题法律问题和真实性、保密性问题 律问题和真实性、保密性问题电子病历在一定程度上是一种医疗文件,也是法律文件,当出现医疗事故或医疗纠纷时,电子病历与传统病历是否具有同等法律效力仍然属于一个悬而未决的事情。事实上,由于现阶段我国缺乏对电子病历法律地位的明确规定,技术方面也存在数字签名等问题,因此电子病历在法律上尚不能直接作为证据使用。另外,在任何医师工作站上,只要知道某个医生的用户名和密码,即可调阅其全部病历。因此目前普遍使用的方式是,随时将电子病历打印出来,并由医生手工签名后存档。病历是患者住院期间全部原始记录,属于医疗秘密,医务人员有责任进行保护。目前我院推行的电子病历,虽然采用了密码处理,但由于实习生或进修医生只有通过带教老师的密码才能输入病历资料,本科室医生用户名和密码成为公开的秘密,另一方面带习老师一般对学生们比较放手,只要病历能完成不管怎么搞都行。这样,很可能出现病历内容不完善、修改、删除、网上盗取、随意打印等现象的发生,病人隐私得不到足够的保护,造成内容失真,损害病人的合法利益。而实习生必定水平有限,常常会造成一些不必要的麻烦。 粘贴错误、病历雷同现象较为突出 医师操作能力参差不齐问题 亟待解决的问题和主要处理对策思考仍需保留手写的医疗文书的确定 国家统一病历模板的设定 信息管理者要做好电子病历推动工作 加强培训电子病历认证和后续质量监控 为保证病历的客观、公正、严肃,还要强调每位医生拥有一个口令,定期更改密码,只有按口令进入,才允许书写、修改病历。而以其他口令进入者,只能阅读,不能书写或修改。另外,要求每位医生离开医生电脑时一定要关闭自己的工作站,并定期检查,避免盗用其他医生工作站的情况发生。总之,电子病历能提供超越纸张病历的服务功能,对于改善医疗质量和提高工作效率、降低医疗费用具有重要作用,但存在的一些问题也应亟待解决。只要加强管理,电子病历的质量和功能会逐渐得到进一步提高和完善,也会给临床医生、医院和患者带来更多的益处。 |